Medical AuditAuditoría médica
Two roles most insurers keep separate: the clinical eye and the audit of it. Dos roles que las aseguradoras suelen separar: la mirada clínica y la auditoría de esa mirada.
An MD who has worked both sides of the claim. Un médico que trabajó ambos lados del claim.
Track recordTrayectoria
UNIVida S.A., 2019–2021: from analyst to auditing the auditors. UNIVida S.A., 2019–2021: de analista a auditar a los auditores.
Medical claims analystAnalista médico de claims
Reviewed claims for medical necessity and billing integrity (mandatory traffic-accident insurance, Bolivia's SOAT) — claim by claim, file by file. Revisó claims verificando pertinencia médica e integridad de facturación (el seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT de Bolivia) — claim por claim, expediente por expediente.
Promoted by competency exam to Internal AuditorPromovido por examen de competencia a Auditor Interno
A second-level role most insurers never create: auditing the medical auditors themselves — their methods, their criteria, their findings. Un rol de segundo nivel que la mayoría de las aseguradoras nunca crea: auditar a los propios auditores médicos — sus métodos, sus criterios, sus hallazgos.
What the audit found — real fraud, detected from insideLo que la auditoría encontró — fraude real, detectado desde adentro
- Dental procedures billed on deceased patients. Procedimientos dentales facturados sobre pacientes fallecidos.
- Procedures unrelated to any accident, billed as traffic-accident claims. Procedimientos ajenos a todo accidente, facturados como claims de accidente de tránsito.
This is medical insurance audit and internal audit of medical auditors — clinical judgment applied to how claims are reviewed, and to who reviews them. Esto es auditoría médica de seguros y auditoría interna de auditores médicos — criterio clínico aplicado a cómo se revisan los claims, y a quién los revisa.
ComingPróximamente
What opens once credentialed. Qué se abre al certificarme.
Clinical Claims ReviewRevisión clínica de claims
Medical necessity, procedure-vs-coverage, billing integrity — the clinical eye on each file. Pertinencia médica, procedimiento vs. cobertura, integridad de facturación — la mirada clínica sobre cada expediente.
Audit-the-Auditors / FWA OversightAuditoría de auditores / Supervisión FWA
Second-level audit of the medical review function: fraud, waste and abuse detection, with a findings report. Auditoría de segundo nivel de la función de revisión médica: detección de fraude, desperdicio y abuso, con reporte de hallazgos.
StatusEstado
Credential in progress. Credencial en curso.
A formal medical-audit credential is in progress. Audit services open once credentialed — join the list to hear first. Una credencial formal en auditoría médica está en curso. Los servicios de auditoría se abren al certificarme — deja tu correo y te aviso primero.
Join the waitlistÚnete a la lista
First to know when audit services open. Serás de los primeros en saber cuándo abren los servicios de auditoría.
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I'll write to you first when audit services open.Te escribo primero cuando abran los servicios de auditoría.